Adiția osoasă
În stomatologie, adiția osoasă este intervenția chirurgicală prin care se realizează mărirea volumetrică a osului mandibular sau maxilar. Această procedură este necesară atunci când oferta osoasă nu mai permite inserarea implanturilor dentare.
În urma extracției dentare, la nivelul procesului alveolar apare, întotdeauna, o resorbție a osului.
După o extracție dentară, în primul an se pierde aproximativ 25% din volumul inițial al osului în care se află dintele.
Apoi, osul își continuă resorbția într-un mod mai lent, astfel că, la trei ani după extracție, osul prezintă o resorbție de circa 40%-60% din volumul inițial.
La cinci ani de la extracție, un os care la început avea o grosime de 8 mm poate ajunge să aibă o grosime sub 3 mm.
Din aceste considerente, adesea se impune intervenția de aditie osoasa, în special când este afectată o zonă a structurilor maxilare cu impact fizionomic ridicat.
Augmentarea osoasă este necesară atunci când se dorește inserția unui implant într-o regiune foarte solicitată în procesul de masticație.
Prin creșterea volumului osos, se poate insera un implant dentar cu un diametru și o lungime mai mari, asigurându-se, astfel, o mai bună stabilitate a implantului dentar, permițându-i acestuia să preia mai bine solicitările masticatorii.
Intervenția chirurgicală de adiție osoasă poate fi efectuată în cadrul aceleiași ședințe, odată cu inserția implanturilor dentare, sau poate fi realizată o intervenție separată, în funcție de gradul defectului osos.
În timpul operației de adiție osoasă pacientul nu va simți durere. Deși operația de adiție osoasă este una complexă, pacientul o va resimți ca pe o intervenție stomatologică de rutină, întrucât se lucrează cu anestezie locală, iar după intervenție, pacientului i se administrează antialgice, disconfortul provocat fiind minim.
Ce înseamnă sinus lift ?
Reabilitarea orală a pacienților prin implanturi este foarte dificilă atunci cand dinții absenți afectează zona posterioară a maxilarului superior.
După extracția dentară, resorbția osoasă este des însoțită de creșterea în dimensiune a sinusului maxilar, astfel încât inserția implanturilor în această zonă fără adiție osoasă ar fi anevoioasă și ar exista pericolul introducerii implanturilor în sinusul maxilar.
Intervenția prin care se mărește volumul capitalului osos în această zonă se numeste sinus lift, operație în cadrul careia sinusul maxilar se ”ridică”, de unde și denumirea de ”sinus lift”, porțiunea inferioară a sinusului devenind ulterior țesut osos.
Implanturile dentare
Implantul dentar este o componentă chirurgicală care interferă cu oasele maxilare, rolul de bază al acestuia fiind unul de suport pentru viitoarele coroane, punți și proteze dentare. Procesul prin care implanturile moderne se fixează în os poartă denumirea de osteointegrare care constă în formarea de țesut osos în jurul implantului crescând astfel stabilitatea și integrarea acestuia în organism. Este necesar un timp variabil pentru vindecare și finalizarea osteointegrării înainte ca viitoarele proteze să poată fi atașate de implanturi.
Rata de succes depinde de starea generală de sănătate a pacientului și de medicația pe care o urmează.
De asemenea, trebuie evaluate forțele masticatorii. În cazul în care valoarea acestor forțe este prea mare sau nu se distribuie uniform, poate fi afectată integritatea implantului.
Planificarea poziției și a numărului de implanturi este esențială pentru succesul tratamentului pe termen lung deoarece forțele biomecanice create în timpul masticației pot fi semnificativ crescute.
Poziția implanturilor este determinată de poziția și unghiul dinților adiacenți. În urma extracțiilor și odată cu trecerea anilor, osul se resoarbe fiind astfel nevoie de anumite intervenții chirurgicale înainte de a se insera implanturile.
Acestea sunt adiția de os și sinus lift-ul, iar prin intermediul lor se pot recrea artificial osul și spațiul de care au nevoie implanturile să se integreze corespunzător.
După inserarea implanturilor și așteptarea osteointegrării, se poate începe tratamentul protetic care poate fi realizat prin două tipuri de proteze: o proteză fixă sau o proteză mobilă, detașabilă. Pentru ambele tipuri de restaurări protetice este nevoie de un bont fixat de implant. La protezele fixe coroana se cimentează peste bont sau este înșurubată. În cazul protezelor detașabile, se va crea un sistem diferit prin care aceasta poate fi îndepărtată.
Riscurile și complicațiile legate de terapia prin implanturi se împart în mai multe categorii. Una dintre ele se referă la cele care apar în timpul intervenției chirurgicale (sângerări excesive sau leziuni nervose).
Următoarea categorie de complicații apare în primele 6 luni de la inserarea implanturilor (infecția și realizarea necorespunzătoare a osteointegrării), iar cele care apar pe termen lung se referă la peri-implantită și problemele datorate masticației.
Studiile arată că un implant dentar realizat în prezența țesuturilor sănătoase și bine integrat poate avea o rată de supraviețuire în primii 5 ani de 98% și o durată de viață pentru restaurările protetice de aproximativ 10-15ani.
Implanturile sunt utilizate și indicate atât pentru cazurile în care lipsește un singur dinte cât și pentru cele în care lipsesc toți dinții, iar pacientul este edentat total.
Totodată, implanturile pot fi asociate și cu alte manopere în-afară de cele care servesc la protezarea edentațiilor. Astfel, ele pot fi utilizate în ortodonție pentru a asigura ancorarea dinților și pot fi folosite și în intervenții chirurgicale extrem de complexe în care se urmărește corectarea deformărilor faciale. În acest caz, implanturile servesc la ancorarea unei proteze faciale care va înlocui o parte a feței.
Restaurarea cu ajutorul implantului în cazul edentației unui singur dinte
În cazul în care pacientul prezintă un singur dinte lipsă, iar spațiul este între doi dinți îndemni, se poate opta fie pentru inserarea unui implant și ulterior a unei coroane pe implant, restaurarea fiind independentă neafectând dinții vecini, fie la realizarea unei punți dentare prin care dinții vecini spațiului edentat vor servi ca sprijin pentru o coroană falsă. De menționat ca un dezavantaj important în acest caz este faptul că dinții stâlpi vor trebui șlefuiți și de la caz la caz devitalizați pentru a face posibil tratamentul. De asemenea, osul de la nivelul dintelui extras se va resorbi cu timpul. Din aceste considerente, odată cu evoluția tehnologică și promovarea procedurilor minim invazive la nivelul dinților, specialiștii recomandă implanturile.
Restaurarea cu ajutorul implanturilor a unor edentații extinse
În cazul în care pe arcadă există mai mulți dinți lipsă, unul din tratamentele recomandate este realizarea unei punți pe implanturi. De exemplu, dacă lipsesc 3 dinți vecini, se poate opta pentru inserarea a două implanturi și realizarea unei coroane false între ele. Astfel, 2 implanturi pot susține 3 dinți. Aceste punți sunt similare cu cele convenționale cu excepția faptului că dinții stâlpi nu vor mai fi dinții naturali, ci vor fi reprezentați de implanturi dentare.
Restaurarea cu ajutorul implanturilor dentare in cazul edentatului total
În cazul în care pacientul este edentat total, se poate opta pentru inserarea unui număr variabil de implanturi în funcție de caz și de posibilități urmată de realizarea unei proteze fixe sau detașabile pe aceste implanturi. Acest tratament este mult superior față de protezele totale clasice, sprijinul, stabilitatea și menținerea fiind mult superioare. De asemenea, acest tip de proteză crește foarte mult calitatea vieții pacientului.
Utilizarea mini-implanturilor în tratamentele ortodontice
Implanturile dentare sunt utilizate la pacienții cu nevoi ortodontice ca dispozitiv pentru ancorarea temporară facilitându-se astfel mișcarea ortodontică a dinților prin furnizarea unui punct de ancorare suplimentar. Pentru ca dinții să se poată mișca, trebuie aplicată o forță în direcția mișcării dorite. Astfel, sunt stimulate celule din ligamentul parodontal rezultând remodelarea osoasă, îndepărtând osul în direcția de deplasare a dintelui. Pentru a genera o forță la nivelul unui dinte, este nevoie de un punct de ancorare. De obicei, implanturile concepute pentru a facilita tratamentul ortodontic sunt de mici dimensiuni și nu se integrează complet astfel că, la sfârșitul tratamentului, pot fi îndepărtate cu ușurință.
Mini-implanturi
Un alt tip de mini-implanturi sunt cele care oferă pacienților edentați total sau parțial edentați proteze tranzitorii cu încărcare imediată, în timpul în care se lucrează la restaurările definitive. S-au realizat multe studii clinice cu privire la utilizarea acestor mini-implanturi ca restaurări definitive, însă rata de succes a tratamentelor este de scurtă durată.
Compoziția implanturilor
Materialul de elecție din care sunt confecționate implanturile este titanul, disponibil în 4 clase, în funcție de cantitatea de carbon, azot, oxigen și fier.
Planificarea
Planificarea pentru inserarea implanturilor se concentrează atât pe starea generală de sănătate a pacientului, cât și pe starea țesuturilor din jurul locului unde urmează a fi inserat implantul.
Există puține condiții de sănătate care împiedică în mod absolut plasarea implanturilor, deși există și anumite condiții relative care cresc riscul de eșec. Igiena orală deficitară, fumătorii și diabeticii prezintă un risc mai mare de a dezvolta peri-implantită, crescând astfel riscurile de eșec pe termen lung.
De asemenea, utilizarea pe termen lung a steroizilor și bolile precum osteoporoza sau alte boli care afectează oasele, pot crește semnificativ riscul de eșec.
Unele studii s-au concentrat pe posibilul efect negativ pe care radioterapia îl poate avea asupra implanturilor, însă s-a concluzionat faptul că în condiții de igienă orală riguroasă și controale regulate, rata de succes a implanturilor în cazul radioterapiei este bună.
Considerente biomecanice
Succesul pe termen lung al implanturilor este determinat de forțele masticatorii pe care acestea trebuie să le susțină. Neavând ligament parodontal, pacienții nu resimt nicio senzație de presiune în timpul masticației rezultând astfel forțe mai mari.
Pentru a compensa acest incovenient, amplasarea implanturilor trebuie să distribuie toate forțele uniform asupra protezelor pe care acestea le susțin. Forțele prea mari pot duce la fracturarea protezelor, a unor componente ale implanturilor sau resorbția osului adiacent implantului.
Localizarea finală a implanturilor se bazează atât pe factori biologici (tipul osos și structurile de vecinătate), cât și pe factori mecanici.
Implanturile plasate într-un os mai dens, precum cel de la nivelul mandibulei, au o rată de eșec mult mai mic comparativ cu cele plasate la nivelul maxilarului. Persoanele cu bruxism exercită asupra dinților o presiune constantă și puternică ceea ce crește posibilitatea de eșec.
Efectele medicației cu bifosfonați
Bifosfonații fac parte dintr-o clasă de medicamente folosite în tratamentul preventiv și curativ al afecțiunilor osoase. Este nevoie de o atenție specială la pacienții care utilizează acest tip de medicamente întrucât inserarea implanturilor la astfel de pacienți crește riscul de osteonecroză. Rata de succes crește cu cât doza de bifosfonați este mai mică.
După plasarea unui implant, componentele interne sunt acoperite fie cu un bont de vindecare, fie cu un șurub de acoperire.
În cazul în care se optează din prima la bontul de vindecare, mucoasa gingivală din jur este adaptată în jurul bontului. Șurubul de acoperire se află la nivelul implantului fiind proiectat pentru a fi acoperit complet de mucoasă. După o perioadă de osteointegrare va fi nevoie de a o doua intervenție chirurgicală pentru a reflecta mucoasa și a plasa bontul de vindecare.
În primii ani de utilizarea a implanturilor, sistemele erau construite pentru a se folosi tehnica în două etape, considerându-se că se cresc șansele de integrare a implantului.
Pentru ca un implant să se integreze trebuie să fie înconjurat de o cantitate sănătoasă de os. Pentru a supraviețui pe termen lung, trebuie să aibă un înveliș gros de țesut moale sănătos în jurul său. Uneori însă, osul sau țesutul moale pot fi deficitare, astfel că practicianul trebuie să le restabilizeze înainte sau în timpul tratamentului implantar.
Procedurile care vizează osul se numesc: sinus lift și adiția de os.
Adiția de os este necesară în momentul în care osul este resorbit astfel că implantul nu poate fi inserat. De asemenea, ajută la stabilizarea implantului prin creșterea integrității implantului. Deși există noi tipuri de implanturi precum cele scurte și tehnici care să înlocuiască adiția osoasă, un obiectiv general este ca implantul să aibă minim 10mm lungime și 6mm lățime pentru a rezista în timp. Pentru a obține o lățime și o înălțime adecvată a osului, au fost dezvoltate diverse tehnici de adiție osoasă. Cea mai frecvent utilizată tehnică este augumentarea osoasă ghidată și vizează defectele care trebuie umplute fie cu os natural, recoltat sau autogrefat, ori prin alogrefă (os sintetic), acoperit de o membrană semipermeabilă. În timpul fazei de vindecare, osul natural înlocuiește grefa formând o nouă bază osoasă pentru implant.
Există 3 proceduri utilizate în practică pentru a facilita integritatea implanturilor în cazul unui os resorbit:
- Ridicarea sinusului
- Mărirea alveolară laterală- creșterea lățimii
- Mărirea alveolară verticală- creșterea înălțimii
Gingia
În momentul în care un dinte este înlocuit cu un implant este necesar ca gingia din jurul implantului să fie sănătoasă și atașată bine de os. Acest lucru va ajuta implantul să se integreze bine și să reziste pe termen lung.
Acest lucru este foarte important întrucât aportul de sânge este mai mic în gingia care înconjoară un implant, acesta fiind astfel mai susceptibil la leziuni. În cazul în care gingia nu este atașată corespunzător, se poate realiza chirurgical o grefă de țesut moale.
Cea mai frecventă complicație a țesuturilor moi în urma inserării implantului este dată micșorarea papilei interdentare (țesutul aflat între 2 dinți vecini). Astfel, va exista un mic gol inestetic între implantul dentar și dinții adiacenți.
Faza protetică
Faza protetică începe odată ce implantul este bine intregat în os. Chiar și în cazul încărcării la mai puțin de 3 luni, se va opta inițial pentru amplasarea unor dinți temporari până la confirmarea osteointegrării. Etapa protetică de refacere a implantului necesită o experiență tehnică egală cu cea chirurgicală având în vedere considerațiile biomecanice, mai ales atunci când urmează a fi refăcuți mai mulți dinți.
Timpul de vindecare
Se poate opta pentru încărcarea protetică imediată (odată cu inserarea implanturilor), rapidă (1-12 săptămâni de la inserarea implanturilor) și tardivă (mai mult de 3 luni). Pe baza acestui proces biologic, s-a crezut că încărcarea protetică a unui implant în timpul perioadei de osteointegrare ar duce la mișcări care ar preveni osteointegrarea și astfel va crește rata de eșec. Cu toate acestea, cercetările ulterioare sugerează că stabilitatea inițială a implantului în os este cel mai important factor al osteointegrării, mai important și decât o perioadă variabilă în timp de vindecare. Ca rezultat, timpul permis pentru vindecare se bazează în mod obișnuit pe densitatea osului în care este plasat implantul mai mult decât timpul de vindecare.
După plasare, implanturile trebuie igienizate la fel ca un dinte natural pentru a fi eliminată orice urmă de placă bacteriană.
Deoarece gingia este mai puțin vascularizată, trebuie avută în vedere utilizărea aței dentare.
Implanturile vor pierde os la o rată similară cu dinții naturali. De exemplu, în cazul unei boli parodontale, implanturile vor pierde os asemănător dinților naturali.
Coroanele dentare care acoperă bonturile, în mod normal ar trebui să reziste în jur de 10 ani, de la caz la caz, în funcție de forțele masticatorii aplicate asupra lor și de tipul de material din care au fost confecționate.
Se poate utiliza un irigator bucal pentru curățarea din jurul implanturilor. Însă, la fel ca în cazul dinților naturali, cel mai important este periajul care trebuie realizat de 2 ori pe zi.
Peri-implantita
Peri-implantita este o afecțiune care poate apărea la implanturi datorită bacteriilor sau plăcii. Această afecțiune se dezvoltă inițial ca o reacție reversibilă denumită mucozită peri-implanră, dar, în cazul în care nu se intervine, poate evolua spre o formă ireversibilă de peri-implantită, ceea ce duce la eșecul implantului.
Tratamentul peri-implantitei constă în debridarea mecanică, irigarea antimicrobiană și utilizarea antibioticelor.
De asemenea, se poate interveni chirurgical petru îndepărtarea bacteriilor, evaluarea, netezirea implantului sau decontaminarea suprafeței acestuia. Din păcate, nu există suficiente dovezi pentru a ști cu exactitate care din metodele enumerate mai sus este cea mai eficientă.
Extracția dentară: când se face și ce riscuri implică
Extracția dentară reprezintă îndepărtarea chirurgicală a unei unități odontale (dinte) din considerente care pot fi de natură odontală, parodontală, endodontică, ortodontică, protetică, chirurgicală, pedodontică și nu numai.
Deși în seria definitivă există 32 de dinți, pierderea unui dinte la un pacient cu probleme stomatologice reprezintă o adevărată tragedie (poate cu excepția molarilor de minte), pentru că atrage după sine modificări ale dinților vecini și antagoniști și, implicit, modificări la nivelul ATM (aceasta în situația în care el nu este protezat relativ imediat), există situații în care medicul este nevoit să renunțe la un dinte.
Desigur, asta pe lângă dificultățile de alimentație, fonație, aspecte estetice, chiar psihologice, pe care le poate implica pierderea unui dinte,orice dinte este important, acesta fiind asemeni unei piese de domino fără de care celelalte nu mai funcționează, de aceea extracția unui dinte nu este un act banal, simplu, și ar trebui efectuată cu o motivație medicală puternică.
Extracția dentară se efectuează atunci când există:
– Distrucție masivă coronară a dintelui din cauza leziunilor carioase, mai ales cu extensie subgingivală;
– Leziuni periapicale (chisturi) care cuprind mai mult de o treime din rădăcina dintelui;
– Leziuni parodontale (pungi parodontale) severe;
– Eșec al tratamentului endodontic (de exemplu, perforații ale podelei camerei pulpare);
– Fracturi verticale traumatice sau fracturi corono-radiculare în treimea medie a rădăcinii;
– Extracție în scop ortodontic (sacrificarea unor dinți sănătoși pentru a putea alinia dinții);
– Extracții în scop preprotetic (uneori localizarea dintelui sau poziția/angulația lui pot influența negativ realizarea unor lucrări protetice);
– Extracția strategică a dinților de lapte (înainte de termen) poate fi necesară pentru a favoriza erupția dinților permanenți.
După ce decizia de a extrage dinții a fost luată, procedura se realizează sub anestezie locală, utilizând instrumentar chirurgical steril.
Ulterior extracției se prescriu în mod uzual antiinflamatoare, antibioticele nefiind obligatorii, această decizie fiind luată în fiecare caz în parte, depinzând de starea de sănătate a pacientului, de numărul de dinți extrași, de afecțiunea pentru care a fost extras un dinte, localizarea acestuia etc.
Deși nu sunt necesare analize preextracționale, totuși este necesar a fi cunoscut istoricul medical al pacientului și, în lipsa unor date recente despre starea de sănătate, recomandăm ca pacientul să își efectueze un minim set de analize.
Pericoronarita
Pericoronarita este o afectiune stomatologică, destul de frecventă la adulții tineri ai căror ultimi molari (molarii de minte) au avut o erupție incompletă, parțială, sau anormală. Din cauza acestei tulburări de erupție, gingia care înconjoară coroana molarilor se poate infecta în prezența bacteriilor care colonizează zona respectivă, având în vedere faptul că aceasta este suspusă unui traumatism constant. Afecțiunea este legată de apariția molarului trei de cele mai multe ori, în timpul adolescenței, și poate să se manifeste la tinerii cu vârste între 17-24 de ani, sau chiar mai târziu, în funcție de momentul erupției dentare. Cele mai frecvente cauze de apariție a infecției sunt traumatismele mecanice și igiena orală deficitară.
Totusi, din cauza particularităților erupției, poate fi destul de greu de curățat corespunzător zona respectivă, deoarece poate fi acoperită parțial de gingie, sau molarul poate avea o localizare greu accesibilă. Molarul trei poate fi la fel de des implicat și în alte probleme stomatologice, în special apariția cariilor dentare sau blocarea resturilor alimentare, astfel încât zona devine tumefiata și dureroasă.
Pericoronarita poate evolua în lipsa tratamentului și poate afecta capacitatea pacientului de a se hrăni corespunzător, de a deschide gura și chiar de a vorbi. Infecția poate evolua și poate supura spontan, însă durerea persistă. Dacă nu este tratată există riscul de evoluție spre celulita, prin infiltrarea țesuturilor adiacente, strat cu strat.
Tratamentul stomatologic include detartrajul si inițierea antibioterapiei. Dacă tratamentul medicamentos este început în absența unei toalete corecte a zonei, rezultatele vor aparea mai tarziu, deoarece infecția este întreținuta de flora locală.
În cazul în care simptomele sunt intense, iar infecția nu este eliminată nici după administrarea corectă a unui tratament antibiotic, și în special dacă există episoade recurente, medicul poate decide, în urma efectuării radiografiei dentare, să scoată molarul cu probleme. Extractia molarului trebuie facută doar atunci cand nu mai există semne și simptome de infecție sau inflamație. Daca se intervine în faza acută, există riscul de extindere a infecției în țesuturile din jur, fapt favorizat de manevrele efectuate. Acesta este motivul pentru care, oricat de intensă ar fi durerea în momentul prezentării la medic, molarul nu este scos imediat, ci pacientul primește un tratament medicamentos si abia apoi, cand simptomele s-au remis, se poate trece la extracție.
